烟雾病伴蛛网膜下腔出血产妇行剖宫产术围术期管理副标题病史回顾病史▪产妇，28岁，身高160cm，体重60kg，以“停经37+4周，头痛2周，加重1d”入院。8岁时曾发生脑梗死（脑梗），诊断为烟雾病，诊断过程不详，治疗后好转，10岁时再次发生脑梗，出现言语不清症状并遗留后遗症。病史回顾▪产妇入院2周前自觉轻度头痛，未就诊，入院前1d头痛加剧不能忍受，伴恶心、呕吐4次，就诊外院，BP200mmHg/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），查尿蛋白（++），行头颅CT检查示：①蛛网膜下腔出血；②左侧额顶部见小片状软化灶。病史回顾▪急诊转入我院，神志清楚，口齿欠清，BP125mmHg/80mmHg，HR84次/min；实验室检查示：血糖6.20mmol/L，脑钠肽153.00ng/L，尿蛋白（+），酮体（++），余未见明显异常。病史回顾▪紧急行头颅MRI示：双侧颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段及基底动脉管腔广泛纤细，双侧大脑前、中动脉主干未见显影，伴周围多发侧支循环形成，考虑烟雾病。病史回顾诊断及手术方式▪入院诊断：宫内孕37+4周，G1P0，头位未产；蛛网膜下腔出血；烟雾病；重度子痫前期。产妇12:00入院，经紧急全院会诊，拟在全身麻醉下行急诊子宫下段剖宫产术终止妊娠。麻醉经过麻醉过程▪产妇15:30入手术室，术前禁食时间超过8h，禁水时间超过6h。入室后常规监测ECG、SpO2、BIS，建立上肢静脉通道，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。▪入室无创血压160mmHg/105mmHg，HR63次/min，SpO2100%，休息5min后有创动脉血压130mmHg/90mmHg。麻醉经过▪预充氧10min且产科消毒铺巾准备就绪后行快速序贯诱导：静脉注射丙泊酚200mg，靶控输注瑞芬太尼效应室浓度3μg/L，意识消失即刻压迫环状软骨，同时静脉注射罗库溴铵50mg，肌肉松弛药起效后行气管插管，插管成功使气囊充气后停止压迫环状软骨，整个过程不使用正压辅助通气。麻醉经过▪全身麻醉诱导过程中有创动脉血压波动于140~169mmHg/79~109mmHg。▪麻醉维持：靶控输注瑞芬太尼，效应室靶浓度2~3μg/L，持续输注丙泊酚4~8mg·kg-1·h-1，胎儿取出后分次追加舒芬太尼20μg。麻醉经过▪术中BP波动120~169mmHg/68~109mmHg，HR维持于53~105次/min。▪当SBP＞160mmHg时静脉注射尼卡地平0.1~0.2mg进行降压处理，全程BP未出现明显下降，未使用升压药。麻醉经过▪术中BIS维持在40~60。调节呼吸参数：潮气量500ml、呼吸频率12~14次/min、吸气和呼气时间比值1.0∶1.5~1.0∶2.0，维持PETCO2和PaCO2在正常范围。▪手术过程顺利，15:59剖出一活女婴，2770g，新生儿1min、5minApgar评分分别为7、10分。麻醉经过▪术中补充晶体液1000ml，出血量200ml，尿量150ml。▪术毕接患者自控静脉镇痛泵，配方为舒芬太尼125μg，生理盐水稀释至100ml，背景剂量1ml/h，负荷剂量2ml，锁定时间8min。术后保留气管导管入SICU。麻醉经过术后情况▪入SICU后复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，双侧额顶叶白质水肿。处理措施：持续泵注尼莫地平预防脑血管痉挛、给予甘露醇行降颅压处理、SBP过高时（SBP＞160mmHg）间断静脉注射乌拉地尔（拔管后改口服苯磺酸氨氯地平片）。麻醉经过▪术后第2天拔除气管导管，术后第7天转回普通病房。期间BP波动120~150mmHg/70~100mmHg，未再出现神经系统症状。▪神经外科会诊建议产妇行脑血管造影以进一步明确脑血管病变，决定是否手术治疗，产妇及家属拒绝。▪术后第11天出院。遗留右侧上、下肢肌力减退（肌力4级）。讨论1、产妇疾病▪烟雾病以双侧颈内动脉末端或大脑前、中动脉近端进行性狭窄或闭塞、脑底异常血管网形成为特征。该病原因不明，在儿童期临床表现以缺血为主，成年人则以出血为主，包括脑内出血、脑室内出血和蛛网膜下腔出血。讨论▪烟雾病导致蛛网膜下腔出血的原因主要包括：异常增生的烟雾状血管破裂，颅内动脉瘤破裂（异常血流动力学改变导致的新生侧支血管形成微小或假性动脉瘤或脑血管真性动脉瘤）等。▪本例产妇烟雾病史未治疗，儿童期有过两次脑梗史，成年后于妊娠晚期出现蛛网膜下腔出血并发症，同时合并重度子痫前期，后者可能加重蛛网膜下腔出血，使病情更为复杂。讨论2、分娩方式及麻醉方法选择▪该产妇已出现脑卒中并发症，属椎管内麻醉禁...
