附件 1:《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求可疑医疗器械不良事件报告表报告日期:年月日编码 :报 告 来 源 :生 产 企 业经 营 企 业使 用 单 位单位名称:联系地址:邮编:联系电话:A.患者资料1.姓名:2.年龄:3.性别男女4.预期治疗疾病或作用:B. 不 良 事 件 情 况5.事件主要表现:6.事件发生日期:年月日7.发现或者知悉时间:年月日8. 医疗器械实际使用场所:医疗机构家庭其他(请注明):9.事件后果死亡(时间);危及生命;机体功能结构永久性损伤;可能导致机体功能结构永久性损伤;需要内、外科治疗避免上述永久损伤;其他(在事件陈述中说明)。10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)报告人:医师技师护士其他报 告 人 签 名 :C.医疗器械情况11.产品名称:12.商品名称:13.注册证号:14.生产企业名称:生产企业地址:企业联系电话:15.型号规格:产品编号:产品批号:16. 操 作 人 : 专业人员非专业人员患者其他(请注明):17. 有效期至:年月日18.生产日期:年月日19. 停用日期:年月日20. 植入日期(若植入):年月日21. 事件发生初步原因分析:22. 事件初步处理情况:23.事件报告状态:已通知使用单位已通知生产企业已通知经营企业已通知药监部门D.关联性评价(1)使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否具有合理的先后时间顺序?是□否□(2)已发生/可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可能导致的伤害类型?是□否□不清楚□(3)已发生/可能发生的伤害事件是否可用合并用药和 /或械的作用、患者病情或其他非医疗器械因素来解释?是□否□不清楚□评价结论:很可能□可能有关□可能无关□无法确定□E. 不良事件评价24.省级监测技术机构评价意见(可另附附页):25.国家监测技术机构评价意见(可另附附页):国家食品药品监督管理局制填写要求《可疑医疗器械不良事件报告表》由题眉、患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、关联性评价、不良事件评价及题末 7 部分组成。1.题眉A.报告日期:是指填报人填报该次不良事件时的确切时间。B.编码:由省(区、市)医疗器械不良事件监测技术机构填写,按以下排列方式:省 (区、市)年份流水号□□□□□□□□□□□注:省(区、市)编码按中华人民共和国行政区划代码填写。在医疗器械不良事件监测...