完整脑梗死病历、病程记录、出院记录模板

(完整)脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板主诉:反复头晕、头昏 3 年，再发 7 天现病史：患者于 3 年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅 CT 提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院.3 年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7 天前，无明显诱因下，上述症状再发,无恶心，无呕吐，视物不旋转 ,经自服上述药物（具体剂量不详 )后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治,前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病 2 级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍,无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史，有“高血压病"病史 10 年,平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可.有“胆囊结石”病史 2 年，无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史.预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约 10 余年，每日吸烟量约 10 支,现已戒烟 10 年，有饮酒史约 30 余年，每日饮酒量约白酒 50 克，现已戒酒 4 年。25 岁结婚，育有 2 子 3 女，配偶及子女均体健。家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询.体格检查T 37.2℃,P 71 次/分，R18 次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛.眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳鼻无畸形，无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血 ,伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗 ,颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛 ,胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，(完整)脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率 71 次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张.腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛.肠...