1 辩证施护个案护理病历 科别 内三 姓名 罗美顺 诊断 慢性胃炎伴出血 2011 年 2 月 8 日 责任护士：X X X 入院评估表 科别 内三 姓名 罗美顺 性别 女 年龄4 2 床号 1 9 住院号3 1 9 4 6 职业 个体 民族 汉 文化程度 初中 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有 2 过敏史：无 有 发病节气 立春 入院时间 2012 年 2 月 8 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 胃脘痛 证型 肝郁脾虚 西医 慢性胃炎 主诉 胃脘痛1 年再发加重1 周 主要病情 患者因胃脘痛1 年再发加重1 周于2012 年2 月8 日9:00 步行入院，伴有返酸 嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调 既往史 一、生命体征：T 36
5 ℃ P 70 次/分 R 20 次/分 BP 110/70 m m Hg 体重 40 kg 二、四诊内容 （一）望诊：1
神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2
面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3
形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4
皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5
舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6
舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1
语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2
呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3
咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4
嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1
饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2
口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3
听力：正常、下降（
