1 辩证施护个案护理病历 科别 内三 姓名 罗美顺 诊断 慢性胃炎伴出血 2011 年 2 月 8 日 责任护士：X X X 入院评估表 科别 内三 姓名 罗美顺 性别 女 年龄4 2 床号 1 9 住院号3 1 9 4 6 职业 个体 民族 汉 文化程度 初中 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有 2 过敏史：无 有 发病节气 立春 入院时间 2012 年 2 月 8 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 胃脘痛 证型 肝郁脾虚 西医 慢性胃炎 主诉 胃脘痛1 年再发加重1 周 主要病情 患者因胃脘痛1 年再发加重1 周于2012 年2 月8 日9:00 步行入院，伴有返酸 嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调 既往史 一、生命体征：T 36.5 ℃ P 70 次/分 R 20 次/分 BP 110/70 m m Hg 体重 40 kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志：平和...
