传统医学师承出师考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传 真 电子邮件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 指 导 老 师 姓 名 指 导 老 师 单 位 指 导 老 师 职 称 指 导 老 师 工 作 年 限 指 导 老 师 联 系 电 话 指 导 老 师 通 讯 地 址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指 导 老 师 意 见 签 名： 年 月 日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 省级中医药管理部门审核意见 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 传统医学医术确有专长考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工 作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 联系电话 传 真 电子邮 件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 本人技术专长述评 县级卫生、中 医 药 行政 部 门 初审意见 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生、中 医 药 行政 部 门 审核意见 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 传统医学师承关系合同书 指 导 老 师 师 承 人 员 签 订 日 期 公 证 日 期 甲 方 （ 指 导 老 师 ） ： 乙 方 （ 师 承 人 员 ） ： 姓 名 ： 姓 名 ： 性 别 ： 性 别 ： 出 生 年 月 ： 出 生 年 月 ： 单 位 名 称 及 地 址 ： 单 位 名 称 及 地 址 或 家 庭 住 址 ： 依 据《 传 统 医 学 师 承 和 确 有 专 长 人 员 医 师 资 格 考 核 考 试 办 法 》（ 卫生 部 第 52 号 令 ） 的 ...
