（一）村落基本信息 编号：第 号 传统村落调查登记表 村落名称： （本村属于： ） 所属镇（乡）： 所属县（区、市、旗）： 所属市（地区、州、盟）： 所属省（自治区、直辖市）： 调查负责单位（盖章）： 调查负责人签字： 调查负责人联系电话： 填表日期： 年 月 日 村落形成年代 □ 元代以前 □ 明代 □ 清代 □ 民国时期 □ 建国以后 村落形成原因 村域面积 平方公里 村庄占地面积 户籍人口 人 地形地 貌特征 常住人口 人 村集体年收入 万元 村民人均年收入 元 主要民族 族 列出产值较高的2-3个主要产业 村落是否列入 各级保护或示 范名录 列入历史文化名村： □国家级 □省级 列入特色景观旅游名村： □国家级 □省级 列入少数民族特色村寨试点示范：□是 □否 其他，请注明名称及由哪一级认定公布： 省级旅游特色村 保护规划及 保护利用状况 保护规划 □有，规划名称是：傣族干栏式建筑 规划批准单位是：傣族园公司 □无规划 保护利用状况 （可多选） □闲置废弃 □照常使用，没有特别的保护措施 □发展旅游和服务业 □以博物馆的方式进行保护 □其他，具体为： _____________________ （二）村落传统建筑 注：传统建筑是指历史建筑、乡土建筑、文物古迹等类建筑。 如村落无传统建筑可不填写此栏。 基本信息 建筑名称 （见注释） 建筑年代 建筑规模 （平方米） 各级文物保护单位 及数量 认定为历史建筑的数量 国家级： 处 省级： 处 市级： 处 县级： 处 第三次全国文物普查新发现不可移动文物数量： 处 文保单位是否为古建筑群: □是 □否 市级政 府 认定： 处 县级政 府 认定： 处 注：建筑名称填写民居、祠堂、庙宇、书院、牌坊等，以及乡土建筑名称，如徽派民居、XX故居，吊脚楼、土楼、窑洞等。如传统建筑较多，可按表格内容另加附页。 全部传统建筑占村庄建筑总面积的比例： （%） 村落简介 图纸及照片 要求：提供村落平面布置图，并标明传统建筑位置，提供反映村落整体风貌保持情况的照片，提供传统建筑集中连片分布照片，提供各类重要代表性建筑主体和细部（如建筑材料和工艺）照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和时间。 （三）村落选址和格局 注：如村落无保持传统特色的选址和格局可不填此栏。 对村落选址、格局有重要影响的历史环境要素及数量 注：历史环境要素名称填写古河道、古树、古井、传统...
