实用文案 标准文档 住 院 病 历 书写基本规范 住 院 病 历 书写内容及要求 住 院 病 历 内 容 包 括 入 院 记 录 、病 程记 录 、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病 危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病 理资料、住 院 病 案首页等。 入院 记录内容及要求 入 院 记 录 指患者入 院 后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记 录 。可分为入 院 记 录 、再次或多次入 院 记录 、24 小时内 入 出院 记 录 、24 小时内 入 院 死亡记 录 。 入 院 记 录 、再次或多次入 院 记 录 应当于患者入 院 后 24 小时内 完成；24 小时内 入 出院 记 录 应于患者出院 后 24 小时内 完成，24 小时内 入 院 死亡记 录 应于患者死亡后 24 小时内 完成。 (一)患者一般情况包 括 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住 址、工作单位、联系 电 话 、入 院 情况、入 院 时间 、病 史 采 集 时间 、病 史 陈 述 者、联系 人 、联系 人 与 患者关系 、联系 人 电 话 、住 院 病 历 号等。 1、患者姓名、年龄等应与 证明身份的证件 一致 。 2、年龄在 1 月 以 内 者记 录 至 天 ，在 1 岁 以 下 者记 录 至 月 或几 个 月 零 几 天 ，7 岁 以 内 者记 录 至 岁 或几 岁 零 几 个 月 ，7 岁 以 上 者记 录 为岁 。 3、入 院 情况分为一般、急 诊、危重。 4、入 院 时间 与 病 史 采 集 时间 应准 确 到 分钟 。 (二 )入 院 记 录 首行 ，居 中 书写患者入 住 的科 室 及 第 几 次入 院 。 (三 )主 诉 是 指促 使 患者就 诊的主 要 症 状或体征 及 持 续 时间 ，字 数 不 应超 过 20 实用文案 标准文档 个 ， 能 导 出 第 一 诊 断 。 主 诉 症 状 多 于 一 项 时 ， 应 按 发 生 时 间 先 后 顺 序 分 别 列 出 ， 原 则 上不 能 用 诊 断 名 称 代 替 主 诉 。 特 殊 情 况 下 ， 例 如 疾 病 已 明 确 诊 断 ， 为 了 进 行 某 项 特 殊 治 疗住 院 时 ， 可 用 ...
