存根 儿童 由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入 （托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号： ，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号： 。 ╳╳儿童疫苗预防接种情况查验证明 编号： 儿童姓名： 性别：①男 ②女 出生日期： 年 月 日，现居住于 区（县） 街道（乡、镇） 居委会（行政村） 门牌号（自然村）， 今年将进入 （托儿所、幼儿园、学校）。 该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是 ②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。 单位签章： 日期： 年儿童入托入学查验预防接种证登记表 (各托幼机构、学校使用) (学校、托幼机构) 年级 班 填表单位(盖章) 填表人 填表日期 年 月 日 备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√” 编号 儿童姓名 性 别 出生日期 预防接 种 证 (有无) 卡介苗(打√) 脊灰疫苗 (打√) 百白破疫苗 (打√) 白破疫苗(打√) 麻疹 疫苗 (打√) 乙肝疫苗 (打√) 流脑疫苗 (打√) 乙脑疫苗 (打√) 是否 需要 补种 是否 需要 补证 基础免疫 加强 基础免疫 加强 加强 初种 复种 基础免疫 基础 加强 初种 加强 是 否 是 否 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 ╳╳儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单 编号： (第一联 接种单位存根) 一、儿童情况：姓名 性别(男，女) 出生日期：2 0 年 月 日 二、家庭地址： 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号 室。 三、是否需要补种疫苗情况：1 、是 2 、否（如需补种填写下表） 疫苗名称及针次 预约补种时间 疫苗名称及针次 预约补种时间 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 麻疹疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗 白破疫苗 流脑疫苗 四、是否需要补证情况：1 、是 2 、否， 如需要补证：补证或预约补证日期： 。 填写单位 填写人 填写日期 2 0 年 月 日 注意事项：1 、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。2 、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3 、接种前，请儿童家长...
