存根 儿童 由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种(原本预防接种门诊建卡、新转卡),今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校),本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明,预防接种卡编号: ,儿童疫苗预防接种情况查验证明编号: 。 ╳╳儿童疫苗预防接种情况查验证明 编号: 儿童姓名: 性别:①男 ②女 出生日期: 年 月 日,现居住于 区(县) 街道(乡、镇) 居委会(行政村) 门牌号(自然村), 今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校)。 该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案,我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验,查验结果为:是否需要补种(补证):①是 ②否,如需要补种(补证),具体补种(补证)情况见补种(补证)通知单。 单位签章: 日期: 年儿童入托入学查验预防接种证登记表 (各托幼机构、学校使用) (学校、托幼机构) 年级 班 填表单位(盖章) 填表人 填表日期 年 月 日 备注:以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准,已接种打“√” 编号 儿童姓名 性 别 出生日期 预防接 种 证 (有无) 卡介苗(打√) 脊灰疫苗 (打√) 百白破疫苗 (打√) 白破疫苗(打√) 麻疹 疫苗 (打√) 乙肝疫苗 (打√) 流脑疫苗 (打√) 乙脑疫苗 (打√) 是否 需要 补种 是否 需要 补证 基础免疫 加强 基础免疫 加强 加强 初种 复种 基础免疫 基础 加强 初种 加强 是 否 是 否 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 ╳╳儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单 编号: (第一联 接种单位存根) 一、儿童情况:姓名 性别(男,女) 出生日期:2 0 年 月 日 二、家庭地址: 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号 室。 三、是否需要补种疫苗情况:1 、是 2 、否(如需补种填写下表) 疫苗名称及针次 预约补种时间 疫苗名称及针次 预约补种时间 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 麻疹疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗 白破疫苗 流脑疫苗 四、是否需要补证情况:1 、是 2 、否, 如需要补证:补证或预约补证日期: 。 填写单位 填写人 填写日期 2 0 年 月 日 注意事项:1 、儿童家长或监护人接到该通知后,一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。2 、接种前,一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3 、接种前,请儿童家长...