上腔静脉综合征麻醉抢救及管理病例分享

上腔静脉综合征麻醉抢救及管理病例分享患者，男，70 岁，167cm,64kg。因“反复头晕、耳鸣 14 年，加重伴心慌、呼吸困难半月”入院。术前诊断：1）颈部肿物：性质待诊；2）多处淋巴结肿大：淋巴瘤？3）高血压 3 级（极高危）、高血压心脏病、慢性心功能不全；4）位置性眩晕；5）脑动脉硬化、脑血管供血不足；6）双鼻窦囊肿。拟在全身麻醉下行“颈部肿物切除活检术”。术前颈胸部 CT 示：左颈根部、胸廓入口处占位，双下颌、腋窝、颈部多发结节（颈部结节位于气管的侧后方），考虑淋巴瘤；上腔静脉、双侧肺动脉干受压狭窄；广泛皮下水肿，考虑上腔静脉综合征（SVCS）;双侧少量胸腔积液；气管不受压。心脏彩超示：左室舒张功能降低，少量心包积液，EF68%。肺功能：第 1 秒用力呼气量（FEVO/用力肺活量（FVC）67%，FEV172%八轻度混合型通气功能障碍，重度肺气肿。动脉血气分析：Fi0221%，pH7.467，PaO287.3mmHg，PaCO229.1mmHg，SpO294.2mmHg，BE-1.6mmol/L。ECG 示：阵发性房颤。余检查无特殊。查体：神清合作，半坐位呼吸；头颈、上肢、胸部水肿，颈胸部静脉明显扩张；双肺呼吸音粗、心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。张口度 3 指，MallampatiII 级，甲颏间距约 6.0cm。首次麻醉过程：患者入室呈半坐位，BP152/80mmHg，HR112 次/分，鼻导管吸氧时 SpO291%~94%（FiO233%）脱氧时 SpO285%~89%。因活检位置的淋巴结靠近胸廓入口、颈部解剖变异及患者无法配合达到手术体位，故拟采用镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管全麻。诱导时患者平卧位，左下肢静脉穿刺输液，缓慢静脉注射舒芬太尼0.1ug/kg、瑞芬太尼 1ug/kg、依托咪酯 0.2mg/kg，患者出现面罩通气困难，Sp0294%迅速降至 65%左右。遂给予罗库溴铵 10mg，通气未见改善。迅速插入喉罩（4*），喉罩通气时气道压髙，Vt 波动在 90~120ml，氧合稍有改善，但无法维持 SpO2 在 85%以上。立即行纤支镜检查，可见声门上组织水肿，咽腔严重狭窄，气管塌陷。此时 BP190~220/100~120mmHg，HR140~160 次/分。立即静脉注射新斯的明 1mg、纳洛酮 0.4mg 行催醒处理；分次静脉注射美托洛尔 5mg 减慢 HR,尼卡地平 2mg 及乌拉地尔 10mg 降低血压，HR、BP 无明显变化；同时静脉注射地塞米松 10mg、氢化可的松 100mg 行激素冲击治疗。待患者自主呼吸恢复、神志清楚、脱氧 SpO285%~87%时拔出喉罩。改半坐位，面罩吸氧，SpO2 维持在 90%左右。再行纤维支气管镜检查,发现...