医院感染风险评估制度 1 目的：对医院感染风险因素进行综合分析、评价、预判、筛查和干预，从而降低医院感染发生的风险。 2 适用范围：医院及各科室医院感染风险因素。 3 定义 3.1 风险 是指某一事件发生的概率和其他后果的组合。风险通常仅应用于至少有可能会产生负面结果的情况。 3.2 风险评估 评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。 4 管理要求 4.1 医院感染管理科负责制定医院感染风险评估制度，开展培训，组织实施。 4.2 各职能科室负责对评估出来的风险因素制订相应的防控措施，并组织实施。 5 风险评估人和评估频率 5.1 医院感染管理委员会负责开展院级医院感染风险评估，至少每年 1 次，并根据风险评估结果确定年度工作重点。 5.2 医院感染管理科负责组织重点科室开展科室医院感染风险评估，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。 5.3 各普通科室每年至少开展一次科内医院感染风险评估，确定年度工作重点，制订和落实防控措施。 5.4 遇到医重大院感染时随时开展。 6 风险评估的步骤 6.1 风险识别：详细列所评估部门各感染风险因素。 6.2 风险评价： a）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方 面来进行评价，并赋 予 一定的分值 （ 详见 表 1）。 b）评价积分=可能性打分×结果严重程度；风险分值=评价积分×当前体系。 6.3 风险控制 针对评估出来的问题，制订和落实防控措施，并进行 PDCA 改进。 7 附件：医院感染风险评估表 1.风险识别和风险评价 2.风险控制项目 3.风险控制记录表 附件：医院感染风险评估表 1 .风险识别和风险评价 序号 风险事件 危险性评价 当前体系 风险分值 可能性打分 结果严重程度 评价积分 高 中 低 无 很高 高 一般 低 无 无 差 一般 好 完备 3 2 1 0 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：评价积分=可能性打分×结果严重程度；风险分值=评价积分×当前体系2 .风险控制项目 任务 目标 策略 负责人 说明：根据风险评价的结果，每年选取1 -2 项作为年度工作重点进行项目改进。需要改进的项目危险性应至少达到 2 分3 .风险控制记录表 项目名称 执行时间 年 月 日至 年 月 日 负责人 参加人员 目标 问题现状 原因分析 1 .原因分析 2 .主要原因 计划 P 实施 D 效果确认 C 检讨 A 1. 残留问题 2.下一步改进措施 标准化
