医院病历模板

1 入 院 记 录 姓 名： 籍 贯： 性 别： 单 位： 年 龄： 入院日期： 婚 否： 记录日期： 民 族： 病史叙述者： 职 业： 可靠程度： 住址及联系电话： 主 诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无 2 食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。 否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。 个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良 嗜 好 。 婚 育 史：适 龄 结婚 ，育 2 女 1 子 。爱 人及子 女 均 体健 。 家 族 史：父 母 已 故 ，死 因 不详，否认家 族 中 糖 尿 病病史。否认家 族 遗 传病史。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉 搏 次 ／ 分 呼 吸 次 ／ 分 血压 m m Hg 一 般 状况 发育 正 常，营 养 良 好 ，腹 型 肥胖，自主 体位 ，神志 清 楚 ，查 体合 作 。身 高 cm ，腰 围 cm ,体重 kg，体重 指 数 kg/m 2 皮肤粘 膜 皮肤色泽 正 常，无皮疹 及皮下 出血，无肝掌 及蜘 蛛 痣 。皮肤粘 膜 温 度正 常，湿 度 正 常，未 见 黄 疸 。 淋 巴 结 全 身 浅 表 淋 巴 结未 触及肿大。 头部 头形正 常，头部 无疤 痕 。 眼：眼睑 无水...