宁劳社工流水号〔 〕 号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系 □用人单位 □本人 □亲属 □工会 单位社会保障证号 单位名称 单位地址 邮编 单位联系人 联系电话 手机 个人社会保障卡号 受伤人姓名 学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学 户口性质 □非农业 □本地农业 □外地农业 农民工 □是 □否 首次参加工作时间 年 月 日 受伤时的职业/工种 □单位负责人 □专业技术人员 □办事人员 □商业服务业人员 □农林牧渔水利生产人员 □生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间 年 月 日 时 分 事故类别 □物体打击 □提升、车辆伤害 □机械伤害 □触电 □淹溺 □灼烫 □火灾 □坠落 □坍塌 □其它爆炸 □中毒和窒息 □其它伤害 伤害部位（可多选，不超过5 个） □颅脑 □面颌部 □眼部 □鼻部 □耳部 □口腔 □颈部 □胸部 □腹 部 □腰 部 □脊 柱 □上 肢 □腕 及 手 □下 肢 □踝 及 脚 □其他 职业病名称 □尘 肺 □放 射 疾 病 □职业中毒 □物理 因 素 所 致 □生物因 素 所 致 □职业性皮 肤 病 □眼病 □耳鼻喉 口腔疾 病 □肿 瘤 □其他 职业病 受伤人联系地址 邮编 受伤人联系人 联系电话 手机 南 京 市 劳动 和社会保障局 印 制 填 报 要 求 提 出 工 伤 认 定 申 请 应 当 提 交 下 列 材 料 ： 一 、 受 伤 人 居 民 身 份 证 ， 事 故 现 场 证 人 证 词 或 相 关 旁 证 及 其 身 份 证 。 二 、 劳 动 关 系 合 同 书 或 者 事 实 劳 动 关 系 证 明 ， 劳 务 输 出 或 借 调 人 员 的 应 提 交 双 方 单 位 签 章 的 相 关 协 议 书 。 未 签 订 《 劳 动合 同 书 》 需 提 交 事 实 劳 动 关 系 证 明 材 料 ， 如 ：（ 一 ） 加 盖 用 人 单 位 公 章 的 工 作 证 、 服 务 证 、 考 勤 记 录 、 上 下 班 打 卡 记 录 、 领 取报 酬 的 领 取 证 明 、 工 资 卡 及 工 友 同 事 的 书 面 证 明 （ 工 友 本 身 必 须 与 用 人 单 位 有 明 确 的 劳 动 关 系 ） 等 ；（ 二 ） 用 人 单 位 与 受 伤 人签 订 ...
