四川大学华西口腔医院 口腔颌面外科住院（一） 病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： ———————————————————————————————————————–——–——–—–—–— 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 籍贯： 职业： 工作单位： 永久通讯地址： 电话： 入院日期： 年 月 日 时 分 病历记录日期： 年 月 日 时 病历叙述者： 可靠程度：⊙可靠 ○基本可靠 病史 主诉： 现病史： 病史属实 病员（监护人或委托人）签字： 过去史： 平素健康状况： 传染病史： 预防接种史： 过敏史： 外伤史： 手术史： 呼吸系统： □√哮喘 □咳嗽 □咯血 □呼吸困难 □其他 □无异常 循环系统： □心悸 □气促 □心前区痛 □血压升高 □其他 □√无异常 消化系统： □恶心 □呕吐 □黑便 □黄疸 □腹泻 □其他 □√无异常 泌尿生殖系统：□尿痛 □血尿 □尿量异常 □阴部溃烂 □其他 □√无异常 四川大学华西口腔医院 口腔颌面外科住院（二） 病 室 ： 创 伤 整 形 外 科 病 房 床 位 ： 住 院 号 ： ———————————————————————————————————————–——–——–—–—–— 血 液 系 统 ： □√ 无 异 常 □ 乏 力 □ 鼻 衄 □ 皮 下 出 血 □ 骨 痛 □ 其 他 代 谢 及 内 分 泌 系 统 ： □ 食 欲 改 变 □ 双 手 震 颤 □ 多 尿 □ 体 重 改 变 □ 其 他 □ 多 汗 □ 多 饮 □ 性 格 改 变 □ 性 功 能 改 变 □√ 无 异 常 肌 肉 骨 骼 系 统 ： □√ 无 异 常 □ 关 节 痛 □ 关 节 红 肿 □ 关 节 变 形 □ 肌 肉 痛 □ 其 他 神 经 系 统 ： □ 头 痛 □ 眩 晕 □ 瘫 痪 □ 感 觉 异 常 □ 其 他 □√ 无 异 常 个 人 史 ： 地 区 病 流 行 区 （ 如 血 吸 虫 病 流 行 区 、 缺 碘 区 等 ） 居 住 情 况 ： 冶 游 史 ： ⊙ 否 认 ○ 是 吸 烟 ： ⊙ 无 ○ 有 约 年 ， 平 均 支 /日 ， 戒 烟 情 况 ： ○ 未 ○ 戒 烟 已 年 饮 酒 ： ⊙ 无 ○ 有 （ ○ 偶 尔 ○ 经 常 ） 约 年 ， 平 均 g/日 婚姻史 ： ⊙ 未 婚 ○ 已 婚 岁结婚， 配偶 ...
