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内科整体护理病例

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内科整体护理病例【病人资料】王某,男性,66 岁,农民。咳嗽,咳痰 15 年,加重两周,发热 1 周,神志恍惚 1天入院。自 15 年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续 2~3 个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2 周前因受谅后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约 30ML,有胸闷,动则气促。1 周来发热,体温 38°C 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。生活习惯与自理程度:吸烟史 40 余年,每天一包,已戒 3 年。6 年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。心理社会评估:平时外出减少,与周围领导交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。身体评估:T:38.7CP:100 次/minR:26 次/分,BP18.0/12.0kPa 神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胞廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率 100 次/min,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。实验室检查:血常规:WBC15.0*109/LN90%L10%X 线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO26.67kPa,PaCO28.35kPa入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染;(2)阻塞性肺气肿;(3)呼吸衰竭。目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗。【护理诊断和护理目标】(一)清理呼吸道无效与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。1、诊断依据主观资料:咳嗽有疾,痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音。2、预期目标病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音。(二)低效型呼吸型态与支气管阻塞,呼吸阻力增加有关1、诊断依据主观资料:胸闷,气促,痰不易咳出。客观资料:桶装胸,呼气延长,呼吸音减弱,肺部哮鸣音。血气分析 7.352、预期目标病人将能维持有效的换气量。(三)气体交换受损与肺气肿导致的通气、血流比例失调,肺组织弹性下降,残气量...

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