附件：《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。（二）住院病案质量评定标准1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在 3 项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的合格病历按照评分标准进行质量评价。3.终末病案质量评分总分 100 分， 质控结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。一份病历中存在3 项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。4．运行病历满分 90 分（减除首页及基本要求各 5 分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同终末病历。5.每一书写项目内扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。（三）病历评级条款（四）住院护理文书质量评定标准总分 100 分，质控结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。二、病案质量评级标准及评分细则（一）病历质量评级条款丙级病历 18 条：1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；2、缺入院记录或未在患者入院后 24 小时内完成或非执业医师书写；3、缺首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成或非执业医师书写；4、输血（包括备血）病历缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV 检查项目）；5、2 级及以上手术、3 级及以上治疗性操作缺术前讨论记录（须另页书写）；6、缺手术记录或未在术后 24 小时内完成；7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；8、 缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；11、缺体温单、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、缺医院感染调查表、病危病历中缺病危护理记录单；12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书；13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后 24 ...
