附件：《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、护理文书质量评定标准。一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。（二）住院病案质量评定标准1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的合格病历按照评分标准进行质量评价。3.终末病案质量评分总分100分，质控结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病历中存在3项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。5.每一书写项目内扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。（三）病历评级条款（四）住院护理文书质量评定标准总分100分，质控结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。二、病案质量评级标准及评分细则（一）病历质量评级条款丙级病历18条：1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；4、输血（包括备血）病历缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查项目）；5、2级及以上手术、3级及以上治疗性操作缺术前讨论记录（须另页书写）；6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；11、缺体温单、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、缺医院感染调查表、病危病历中缺病危护理记录单；12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书；13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内，病人离院前完成；15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成；17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。乙级病历16条：1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外）2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）；3、缺阶段小结；4、缺有创诊疗操作记录；5、对确诊困难或疗效不确切的病历中缺疑难病例讨论记录；6、病危（重）患者缺病危（重）通知书（注：同一住院过程中，病危改为病重必须有医嘱，无需重新下达病重通知书给患方，反之，如病重改为病危，既要有医嘱，同时必须下达病危通知书患方）；7、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；8、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；9、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；13、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第一联-1）；14、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间书写不一致）；15、知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一致；16、手写纸质病历医嘱单，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以上下封口签名，中间以“〃”标识。缺上下封口签名或上下封口签名而中间没有以“〃”标识，均定为“乙级”。（二）病案质...
