心内科整体护理病历1 一．一般资料 科别：心血管内科 姓名：陈碧娟 性别：女 年龄：64 岁 住院号：210507 职业：职工 文化程度：初中 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式：轮椅 入院日期：2013-7-10 收集资料日期：2013-7-10 医疗诊断：1 冠心病 2 2 型糖尿病 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸 10 余年，再发加重 4 天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3 餐／日，1 两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后 3 餐／日，2 两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800m l/日；入院后：喝白开水，1100 m l/日；睡眠：入院前：夜醒 2-3 次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒 3-4 次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2 次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4 次/日，300-400m l/次。入院后同于入院前，小便次数 2-3 次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1 既往病史：即往体健既往病史：冠心病30 余年，风心病30 余年，糖尿病6 余年，2012-11-25在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4 月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1． 精 神 状 态 ： 情 绪 平 稳 ， 表 情 自 然 ， 视 、 听 觉 正 常 ； 语 言 流 利 ， 对 答 切 题 。 2． 对 疾 病 健 康 的 认 识 和 理 解 ： 能 正 确 对 待 自 身 疾 病 。 对 治 疗 很 有 信 心 。 缺 乏 冠 心 病 的 预 防保 健 知 识 。 3． 对 学 习 、 工 作 、 生 活 等 心 理 应 激 反 应 ： 此 次 住 院 对 日 常 生 活 无 太 多 影 响 ， 能 积 极 配 合 治疗 。 4． 人 格 类 型 ： 独 立 、 主 动 、 外 向 5． 医 疗 费 用 支 付 形 式 ： 医 疗 保 险 ， 无 经 济 负 担 。 （ 五 ） 身 体 评 估 （ 查 与 医 疗 护 理 诊 断 有 关 的 体 征 ） ...
