精品文档---下载后可任意编辑受理编号： 企业编码： 粤5166182 广 东 省 药 品 零 售 企 业 GSP 认 证 申请 书申请单位： 〔公章〕填报日期： 2024年12月07日 受理日期： 精品文档---下载后可任意编辑填 报 说 明1 ．认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。2 ．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3 ．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。精品文档---下载后可任意编辑企 业 名称经 营 地址邮 编经 营 范围经 营 方式经 济 性质职 工 人数开办时间2010 年 12 月07 日上 年 销售 额〔 万元 〕法 定 代表 人(企 业负 责 人 )职务执 业 药师或 技 术职 称企 业 质量负 责 人职务执 业 药师或 技 术职 称精品文档---下载后可任意编辑质 量 管理 部 门负 责 人职务执 业 药师或 技 术职 称联 系 人联系 企业 精品文档---下载后可任意编辑基本情况 ( 企业公章)精品文档---下载后可任意编辑地市级药品监督管理部门初审栏一 年 内 有 无 违 规 经 营 或 经 销 假劣 药 品 问 题经销假劣药品问题的说明及审查结果精品文档---下载后可任意编辑审查意见经办人： 年 月 日 〔 公 章 〕形式审查经 办 人 ：精品文档---下载后可任意编辑地市级药品监督管理部门受理意见 经办人： 年 月 日 〔 公 章 〕精品文档---下载后可任意编辑GSP 认 证 申 报 资 料 初 审 表申 报 企 业 ：审查工程审查结果一 、 药 品 经 营 许 可 证 和 营 业 执 照 复 印件二、企业实施GSP 情况自查报告三 、 企 业 负 责 人 、 质 量 管 理 、 验 收 、营业人员情况表四、企业药品经营质量管理制度目录五 、 企 业 非 因 违 法 违 规 而 销 售 假 劣 药品的说明审 查 人 ： 审 查 日 期 ： 年 月 日精品文档---下载后可任意编辑注 ： 本 表 由 初 审 部 门 根 据 审 查 结 果 填 写 。 “ 审 查 结 果 〞 栏 根 据 实际 情 况 填 写 “ 合 格 〞 或 “ 合 理 缺 项 〞 。精品文档---下载后可任意编辑企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表填 报 单 位...
