NO. 杂物电梯安装检验自检报告 使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 杂物电梯 设备型式 ： 施工类别 ：(安装、改造、重大维修) 施工单位 ： 自检单位 ： 检验日期 ： - 1 - 注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）制定，适用于杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验。 2、本报告书适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由自检员 确认并在整改情 况 栏中填写了 相 关 项目的复 检合格意 见 后 ，方可判 定为“合格”。 7、报告中不应遗 留 空 白 表 格，无此项或不详 情 况 应填写斜 线“/”或“不详 ”。 8、自检单位应在电梯整机检验前 ，向 执 行电梯监督检验的检验机构 提 供 本报告副 本备存 。 - 2 - 杂物电梯安装检验自检报告 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 （安装、改造、维修） 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006 －2012） 自检主要仪器设备 万用表 绝缘电阻表 钳型电流表 声级计 游标卡尺 测力计 钢直尺 照度计 钢卷尺 秒表 转速表 塞尺 钢角尺 线坠 检验结论 □合格 □不合格 质检员： 施工质量合格声明 经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成电梯的所有部件，均...
