1 医院医疗服务满意度调查表 尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。 敬祝您早日康复！感谢您的支持！ 一般情况 请 在 选 择 的 答 案 前 面 “□”内 打 “√”， 请 在 有 横 线 处 填 写 具 体 内 容 。 第一部分 个人一般情况 就诊科室： 填表时间： 年 月 日 A1.门诊．．时间： 年 月 日。 A2.性别： □男 □女 A3.年龄： □＜18 岁 □18～25 岁 □26～35 岁 □36～50 岁 □51～60 岁 □61 岁～ A4.婚姻状况： □未婚 □已婚 □离异或分居 □丧偶 □其它 A5.职业： □工人 □农民/农民工 □公务员 □事业单位人员 □专业技术人员 □企业职员 □个体工商户 □军人 □自由职业者 □离退休人员 □学生 □无职业者 □其他 A6 文化程度： □研究生及以上 □本科、大专 □中专、中技、高中 □初中 □小学及以下 □其他 A7.居住地： □城镇 □乡村 A8.付费类别：□公费 □医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业保险 □自费 □其它(请写出) 第二部分 就医背景 A9. 您是否是第一次来这家医院．．．．看病．．？ □是 □否 如果否，大约是第几次？________次 A10. 您家庭的人平均年收入：□＞15000 元 □15000～12000 □11999～9000 □8999～6000 □＜6000 A11. 您是否给过医务人员额外报酬？ □是 □否 如果是．．．，以何种方式（可选择多项）？ □送红包 □送礼物 □请吃饭 □送购物卡 其它(请写出) A12. 您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)： □医疗水平高 □服务态度好 □就近方便 □交通便利 □费用低 □医疗设备好 □其它医院转诊 □环境整洁、优美 □医院名气大 □医保定点 □亲朋好友推荐 □医院有熟人 □其它 2 对门诊医疗服务的满意度 所 有 题 目 均 为 单 选 题 ， 请 在 所 选 择 的 题 项 序 号 上 打 “√”， 请 在 有 横 线 处 填 写 具 体 内 容 。 一、医院环境设施 B 1 您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意...
