病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问: (1)病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 (2)主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症,亦应加以特点描述。 (3)伴随症状 (4)全身症状 病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过: (1)是否到医院就诊?做过何种检查? (2)是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何? 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 (说明:黑体部分是直接摘录部分,适当增减。蓝体部分为发挥部分,病史采集的主体部分。) 病例分析指导模板: 本例初步诊断:(要写全) 1. xxx 2. xxx 诊断依据: 1、 病史 2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查 1、 进一步确诊该病所应完善的检查 2、 排除该病所做的检查 3、 该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等) 治疗原则 1、 一般治疗 2、 病因治疗 3、 对症治疗 4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附: 呼吸系统诊断公式: 1、 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、 肺炎 (1) 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 (2) 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x 线空洞 (3) 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4) 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症) (5) 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x 线片状影 3、 结核病 (1) 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 (2) 结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸语颤消失+叩诊实音) (3) 结合性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿) (4) 肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块) (5) 结合性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹部柔韧感) (6) 肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏(严重的膀胱刺激症应想到结核病变) 4、 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血 5、 COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率 FEV1/FVC%<70% 6、 肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT 示液平面 7、 肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X 线毛刺 8、 肺心病=慢性肺部疾病病...