居家适老化改造需求评估量化表居家基本资料：评估时间：年月日编号：姓名性别联系电话出生年月身份证号码居住地址居住情况□独居□偶居□与子女冋住□孤寡□其他住宅类型□电梯房□楼梯房□平房□其他屋龄65 岁及以上位联络人姓名关系联系电话一、身体状况评估家中是否有行动不便的人：□无□有（）位自理能力□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖健康情况现患有疾病□心脏病□高血压□低血压□糖尿病□痛风□胆固醇□白内障□帕金森症□骨质疏松□支气管哮喘□老年痴呆□风湿性关节炎□中风□其他曾经在家中跌倒过的案例□无□有（原因）进食□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖仪表：洗脸、梳头、剃须□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖洗浴□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖如厕□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖走动（可用助行器）□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖上楼梯□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖视力□完全自理□基本自理□轻度依赖□完全依赖使用电话□能自己打电话□能拨熟悉的电话□能接但不能打电话□不能使用电话服药能力□能主动准确服药□能服用准备好的药物□不能正确服药听力□听力下降□使用助听器□异常分泌物□耳鸣□眩晕鼻部□流涕□异常分泌物□鼻出血□疼痛□嗅觉异常□鼻塞口/咽喉□疼痛□溃疡□嘶哑□吞咽困难□牙龈出血□味觉迟钝□龋齿□义齿□打鼾意识状况□清醒□嗜睡□模糊情绪表现□平静□不安□急躁□激动□忧虑□冷漠决断与认知□独立，合理并一贯性□需要他人提示或指引□不能做任何决定参加的社会活动类型□公园□居家照料中心□老年大学□其他（注明）二、家庭成员评估子女是否在当地工作□是□否紧急情况能否联系到直系亲属□能□否与家庭成员情感关系□亲密□良好□一般□冷淡有无照护者□无□有（）位照护者是否有照护经验□无□有会日常护理□有会专业级护理照护内容□进食□穿衣□仪表□洗浴□如厕□走动□服药□其他照护时间□全天 24 小时□半天 12 小时□上午 6 小时□下午 6 小时□不固定二、养老政朿讦估享有适老化改造政朿补贴□无□有享有养老（助残）服务补贴□无□有医疗费支付方式□自费□半自费□劳保□公费□社会保险老年教育□老年大学□老年人图书馆□日间照料□老年活动中心□社区科普活动四、居家环境评估（请在对应的分数栏内打钩，分值越咼，...
