定 西 市 人 民 医 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号：636874 姓名：孙 祺 住院号：224877 第 页 姓名：孙 祺 病人住院时间：2009 年7 月21 日8Am 性别： 男 病历完成时间：2009 年7月21 日10Am 年龄：1 5 岁 家庭住址：定西市安定区北城巷 籍贯：甘肃定西 病史陈述者：患者父亲 婚姻：未婚 可靠程度：可靠 主诉：外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7 月，取内固定。 现病史：7 月前玩耍时不慎摔伤，当时神志清楚，感左小腿剧痛，畸形，反常活动，渐出现肿胀，急来我院就诊，门诊拍片示“左胫腓骨骨折”，建议住院手术治疗，术后手术伤口一期愈合，术后2 月拍片示骨折愈合，开始下地行走，功能逐渐恢复，目前功能完全恢复，欲行内固定取出，门诊以“左胫腓骨骨折术后”收住我科。自发病以来无头痛、头晕、，无胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐 ，饮 食 及 大 小便 正 常，双 上 肢 及 右 下肢 活动正常。 既 往 史：既 往 体 健 ； 否 认 结 核 、肝 炎 等 急慢 性传 染 病史及 传 染 病接 触 史；无手术、外伤史； 无食 物 及 药 物 过 敏 史； 按 计 划 免 疫 进 行预 防 接 种 。 个 人史：生 于 本 地，未到 过 疫 区，生 活规 律 ，无烟 酒 等 不良 嗜 好 ，否 认 放射 线 、毒 物 等 有 害 物 长 期接 触 史，否 认 性病史及 冶 游 史。 家族 史：否 认 家族 性遗 传 病史。 体 格 检 查 T：36.8℃ P：21 次 /分 R 86 次 /分 Bp：100/70mmHg 发育 正 常，营 养 中 等 ，神志清楚，查 体 合作 ，对 打 切题 ； 全身 皮 肤 粘 膜 无黄 染 ，浅 表 淋 巴 结 未触 及 肿大 ； 头颅 五 官 端 正 无畸形，眼 、耳 、鼻 、口腔 无异常； 颈 软 ，颈 静 脉 无怒 张 ，气 管 居 中 ，双 侧 甲 状 腺 无肿大 ； 呼 吸 平 稳 ，双 侧 活动度一致，胸部 无压 痛，未触 及 皮 下气 肿及 骨擦 感，双 肺 呼 吸 音 清，未闻 及 干湿 性罗 音 ； 心率 86 次 /分 ，律 齐 ，各 瓣 膜 听 诊区未闻 及 病理 性杂 音 ； 腹部 平 坦 ，定 西 市 人 民 医 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号：6 3 6 8 7 4 姓名：孙 祺 住院号：2 2...
