定 西 市 人 民 医 院 住 院(门 诊)病 历 续 页 门诊号:636874 姓名:孙 祺 住院号:224877 第 页 姓名:孙 祺 病人住院时间:2009 年7 月21 日8Am 性别: 男 病历完成时间:2009 年7月21 日10Am 年龄:1 5 岁 家庭住址:定西市安定区北城巷 籍贯:甘肃定西 病史陈述者:患者父亲 婚姻:未婚 可靠程度:可靠 主诉:外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7 月,取内固定。 现病史:7 月前玩耍时不慎摔伤,当时神志清楚,感左小腿剧痛,畸形,反常活动,渐出现肿胀,急来我院就诊,门诊拍片示“左胫腓骨骨折”,建议住院手术治疗,术后手术伤口一期愈合,术后2 月拍片示骨折愈合,开始下地行走,功能逐渐恢复,目前功能完全恢复,欲行内固定取出,门诊以“左胫腓骨骨折术后”收住我科。自发病以来无头痛、头晕、,无胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血,无腹痛、腹胀、恶心、呕吐 ,饮 食 及 大 小便 正 常,双 上 肢 及 右 下肢 活动正常。 既 往 史:既 往 体 健 ; 否 认 结 核 、肝 炎 等 急慢 性传 染 病史及 传 染 病接 触 史;无手术、外伤史; 无食 物 及 药 物 过 敏 史; 按 计 划 免 疫 进 行预 防 接 种 。 个 人史:生 于 本 地,未到 过 疫 区,生 活规 律 ,无烟 酒 等 不良 嗜 好 ,否 认 放射 线 、毒 物 等 有 害 物 长 期接 触 史,否 认 性病史及 冶 游 史。 家族 史:否 认 家族 性遗 传 病史。 体 格 检 查 T:36.8℃ P:21 次 /分 R 86 次 /分 Bp:100/70mmHg 发育 正 常,营 养 中 等 ,神志清楚,查 体 合作 ,对 打 切题 ; 全身 皮 肤 粘 膜 无黄 染 ,浅 表 淋 巴 结 未触 及 肿大 ; 头颅 五 官 端 正 无畸形,眼 、耳 、鼻 、口腔 无异常; 颈 软 ,颈 静 脉 无怒 张 ,气 管 居 中 ,双 侧 甲 状 腺 无肿大 ; 呼 吸 平 稳 ,双 侧 活动度一致,胸部 无压 痛,未触 及 皮 下气 肿及 骨擦 感,双 肺 呼 吸 音 清,未闻 及 干湿 性罗 音 ; 心率 86 次 /分 ,律 齐 ,各 瓣 膜 听 诊区未闻 及 病理 性杂 音 ; 腹部 平 坦 ,定 西 市 人 民 医 院 住 院(门 诊)病 历 续 页 门诊号:6 3 6 8 7 4 姓名:孙 祺 住院号:2 2...