胸部外科病历示例 入院记录 赵树森，男，5 8 岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3 月余，痰中带血伴发热1 月余，1 9 9 2年1 月2 2 日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。 患者于3 个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7 个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温3 8 ℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1 周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困 难 等症 状 。为进 一 步 诊治住 院。 平 素身 体健 康 ，否 认 有急、慢 性传 染 病史，无外伤 及药物 过 敏 史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地 区 ，1 9 5 7 年去 浙江温州地 区 工作至今 ，吸烟3 0 余年，每 日1 包 ，偶 尔 饮 少量白酒。1958 年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961 年病故。母77 岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1 人，均健康。 体格检查 体温36.5℃，脉搏 96/min，呼吸 20/min，血压 16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红 、肿、压痛。两下肢无浮 肿。生 理 反射 存 在 ，病理 反射 未引 出 。 胸科情况 胸廓 对称、无畸形，两侧 呼吸运 动对称，不受 限 ，未见手 术 疤 痕 及胸壁 静脉曲 张。右 上肺语 颤 略 增 强 ，肝上界在 右 锁 骨 中线 第五肋间。右 上胸叩 诊 呈 轻 度 浊音变 ，呼吸音减 低 ，可 闻 及管样 呼吸音。其 他 部位 未闻 及干 、 湿 罗 音 。 心 尖 搏 动 在 左 第 五 肋 间 锁 骨 中 线内 1cm 处 ， 不 弥 散 ， 无 震 颤 ， 心 界 不 大...
