附表6批准文号字()第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称北京××诊所(章)登记号１１０１０３０４４１１（医疗机构代码）法定代表人张三(章)(主要负责人)申请日期２００７年１月１日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称北京××诊所地址北京市珠市口东大街10－1号法定代表人(主要负责人)张三李四所有制形式全民服务对象社会服务方式门诊注册资金（资本）合计：６０合计：固定４０资金固定资金流定２０资金流定资金诊疗科目内科、外科、中医科一床位(牙椅)０备注附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见2申请变更登记提交文件、证件1.《医疗机构申请变更登记注册书》2.《医疗机构执业许可证》副本3.变更申请书4、拟设法定代表人个人资质证明和任命材料（原件及复印件）5、变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件6、医疗机构法定代表人任职证明7、医疗机构法定代表人签字表8、变更项目其他相应材料申请变更登记理由原法定代表人退休，申请变更法人法定代表人（主要负责人）签字：张三2007年1月1日医疗机构地址：北京市珠市口东大街10－1号邮编：100050联系人：张三电话：67072222上级主管部门签署意见年月日（章）附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记3受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号：4核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号5核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录入签字:年月日备注6
