病 历 首 页 病 案 号 姓名 工作单位 无 性别 女 家庭住址 年龄 66 邮政编码 （ 婚姻 已婚 入院日期 2016-11-06 民族 汉 病史采集日期 2016-11-06 籍贯 病史陈述者（可靠性）本人（可靠） 职业 无 过敏史 无 主 诉 ： 左 侧 肢 体 无 力 半 年 、 加 重 伴 头 晕 、 头 痛1 天 。 现 病 史 ： 患 者 半 年 前 无 明 显 诱 因 突 然 晕 倒 ， 由 家 人 送 往 我 县 人 民 医 院 就 诊 ， 行 头颅 CT 检 查 明 确 诊 断 为 脑 梗 塞 急 性 发 作 ， 经 住 院 治 疗 后 病 情 好 转 出 院 ， 出 院 时 左侧 肢 体 行 动 不 便 。 患 者 于 一 天 前 出 现 头 痛 、 头 晕 继 而 左 侧 肢 体 行 动 不 便 加 重 ， 休息 后 不 见 好 转 ， 遂 于 今 日 到 我 院 就 诊 ， 经 门 诊 诊 断 为 “脑 梗 塞 后 遗症”收住 入院 。患 者 自发 病 以来精神、 睡眠差， 饮食、 二便 正常， 无 明 显 体 重 减轻。 既 往 史 ： 高血压病 史 10 余年 ， 糖尿病 史 6 年 否认肝炎、 结核等传染病 史， 无 药物过敏史。 个人史 ： 出 生本地， 无 疫区居住 史， 无 吸烟及饮酒爱好 。 婚育史 ： 19 岁结婚， 育有两子一 女， 均体 健。 家 族 史 ： 否 认 家 族 性 遗 传 病 史 。 体 格 检 查 体 温 ：36.5℃ 脉搏：69 次/分 呼吸：18 次/分 血压 150/90mlHg 一般状况： 发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 体 型 偏 胖 ， 自 由 体 位 ， 查 体 合 作 。 皮肤黏膜： 皮 肤 温 度 正 常 ， 未 见 黄 疸 、皮 疹及出血点。 淋巴结： 全身淋巴结未 肿大。 头部： 头型 正 常 ， 头发 花白、分布均匀， 头部无疤痕。 眼： 眼睑无水肿、结膜无充血， 巩膜无黄 染， 角膜透明， 双侧瞳孔等 大等 圆， 对光发 射存在， 视力正 常 。 耳： 耳朵无畸形， 外耳道无异常 分泌物， 乳突无压痛， 听力正 常 。 口： 口唇无发 绀， 牙齿无脱落， 牙龈无充血及萎缩， 扁桃体 无肿大， 声音无嘶哑。 鼻:鼻道通畅， 鼻中 隔无偏 曲， 各鼻窦区无压痛。 颈部： 无抵抗， 双侧对称， 颈静脉无怒 张 ， 气 管...
