病 历 首 页 病 案 号 姓名 工作单位 无 性别 女 家庭住址 年龄 66 邮政编码 （ 婚姻 已婚 入院日期 2016-11-06 民族 汉 病史采集日期 2016-11-06 籍贯 病史陈述者（可靠性）本人（可靠） 职业 无 过敏史 无 主 诉 ： 左 侧 肢 体 无 力 半 年 、 加 重 伴 头 晕 、 头 痛1 天
现 病 史 ： 患 者 半 年 前 无 明 显 诱 因 突 然 晕 倒 ， 由 家 人 送 往 我 县 人 民 医 院 就 诊 ， 行 头颅 CT 检 查 明 确 诊 断 为 脑 梗 塞 急 性 发 作 ， 经 住 院 治 疗 后 病 情 好 转 出 院 ， 出 院 时 左侧 肢 体 行 动 不 便
患 者 于 一 天 前 出 现 头 痛 、 头 晕 继 而 左 侧 肢 体 行 动 不 便 加 重 ， 休息 后 不 见 好 转 ， 遂 于 今 日 到 我 院 就 诊 ， 经 门 诊 诊 断 为 “脑 梗 塞 后 遗症”收住 入院
患 者 自发 病 以来精神、 睡眠差， 饮食、 二便 正常， 无 明 显 体 重 减轻
既 往 史 ： 高血压病 史 10 余年 ， 糖尿病 史 6 年 否认肝炎、 结核等传染病 史， 无 药物过敏史
个人史 ： 出 生本地， 无 疫区居住 史， 无 吸烟及饮酒爱好
婚育史 ： 19 岁结婚， 育有两子一 女， 均体 健
家 族 史 ： 否 认 家 族 性 遗 传 病 史
体 格 检 查 体 温 ：36
5℃ 脉搏：69 次/分 呼吸：18 次/分 血压 150/90mlHg 一般状况： 发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 体 型 偏 胖 ， 自 由 体 位 ， 查 体 合 作
皮肤黏膜： 皮 肤 温 度 正 常 ， 未 见 黄 疸 、皮 疹及出血点
淋巴结： 全身淋巴结未 肿大
