住院7 2 小时内病情告知书 尊敬的张希山 患者/家属/亲友： 患者初步主要诊断为 短暂性脑缺血发作 高血压2 级（中危）高脂血症 患者在我院内 科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况： １患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。 ２患者住院期间 王大林 医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。 ３患者病情特点及初步治疗意见如下： 1. 既往高血压病史3 年余； 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3 小时”入院； 3. 查体：T 36.6℃ P72 次/分 R 18 次/分 BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活 动 正常，肌 力 肌 张力 正常，巴 氏 征 （-） 4.辅 助 检查：血糖 ：6.31mmol/l、甘 油 三 酯 ：3.02mmol/l 、低 密 度 脂蛋 白3.31mmol/l 、血流 变 ：全 血高粘 症。（2017-11-26） 3.诊疗计 划 ： （1）Ⅱ 级护 理 （2）低 盐 低 脂饮 食 （3）予 银 杏 达 莫 射 液 、奥 扎 格 雷 钠 氯 化 钠 注 射 液 、参 芎 葡 萄 糖注 射 液 ，以改 善 脑供 血、营 养 脑细胞 及口 服降 压、调 脂药 物 治疗。 （4）对 症治疗，观 察 病情变 化 。 特此告知 以上 情况已 知晓 ，请签 名 ——————————；与患者关系————————— 经治医师签 名 ：————————— ——————————年——————月 ————日 内科 病程记录 姓名 张希山 性别 男 年龄 75 岁 住院号20170414 首次病程记录 2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点； 1、患者张希山，男性，75 岁，既往高血压病史3 年余。 2、患者于3 小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4 分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无 意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。 3、查体：T 36.6℃ P 72 次/分 R 18 次/分 BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 ，心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴...
