医院检查申请单

医院（ ）检查申请单门诊号： 住院号： 编号：患者姓名性别年龄科别 床号主 诉：查 体：辅助检查结果：诊 断：检查部位项目： 申请医师： 年 月 日 ￥：注意事项： 1、请禁食 8 小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。 2、因透视、DR、CT 等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特别免签字）： 3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：