入院记录姓名：XXX 工作单位：无性别：男职业：学生年龄：17 岁入院时间：2012 年 10 月 21 日 11 时 30 分民族：汉族记录时间：2012 年 10 月 21 日 13 时 17 分籍贯：xxxx 病史陈述者：患者本人婚姻：未婚可靠程度：可靠家庭地址：xxxx主诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑 3 天。现病史:患者于入院前 3 天，因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因，未行进一步检查及治疗，双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过敏性紫癜，建议转上级医院就诊，为求进一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常规：WBC15.82x109/L,HGB162g/L,RBC5.12x1012/L,PLT194x109/L;尿常规：尿潜血(-)cell/UI,尿蛋白(-)。以"过敏性紫癜"收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。既往史:既往体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认心脏病、糖尿病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于原籍,居住至今。无疫区居住史。生 j 舌规律。无毒物及放射线接触史。无特殊不良嗜好。婚育史：未婚未育。家族史：否认家族遗传病史，否认家族肿瘤病史。体格检查T36.8°C,P92 次/分,R20 次/分,BP110/60mmHg,患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内 1cm 处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率 92 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形...
