病历书写基本法律规范门（急）诊病历书写法律规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员批阅、修改并签名。7、书写过程中出现错字、错句时，应当根据法律规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。（二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如 CT、病理检查）、结果、有无报告单等。（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步推断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的推断。初步诊断应当按法律规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。（五）治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒...
