.下载可编辑.首次病程记录2010 年 03 月 22 日 09:30病例特点:1、郭云峰，男，58 岁，农民。2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。5、体格检查:T36.4°C、P80 次/分、R20 次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈 40°、后伸 30°、外展 50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、辅助资料：2010.02.05 于市人民医院行左肩关节 X 线、胸片检查未见明显异常。拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不.下载可编辑.休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。3、中医诊断:肩凝症（风寒湿痹）4、西医诊断依据:1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；3）专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈 40°、后伸 30°、外展50°。5、西医鉴别诊断:与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。6、西医诊断:左肩周炎诊疗计划:1）针灸科常规护理，清淡饮食；2...
