（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年 月 日施工单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年 月 日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年 月 日申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）：□试生产（使用）方案备案表；□试生产（使用）方案；□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；□专家对试生产（使用）方案的审查意见；□安全设施设计重大变更情况的报告；□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情
