工具性日常生活活动能力量表(IADL）B、工具性日常生活活动能力(IADL） （以最近一个月的表现为准）1
上街购物【□不适用（勾选“不适用”者,此项分数视为满分）】□3
独立完成所有购物需求□2
独立购买日常生活用品□1
每一次上街购物都需要有人陪□0
完全不会上街购物勾选 1
者,列为失能项目
外出活动【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】□4
能够自己开车、骑车□3
能够自己搭乘大众运输工具□2
能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具□1
当有人陪同可搭出租车或大众运输工具□0
完全不能出门勾选 1
者，列为失能项目
食物烹调【□不适用（勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】□3
能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜□2
假如准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜□1
会将已做好的饭菜加热□0
需要别人把饭菜煮好、摆好勾选 0
者，列为失能项目
家务维持【□不适用(勾选“不适用"者,此项分数视为满分）】□4
能做较繁重的家事或需间或家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）□3
能做较简单的家事,如洗碗、铺床、迭被□2
能做家事，但不能达到可被接受的干净程度□1
所有的家事都需要别人协助□0
完全不会做家事勾选 1
者，列为失能项目
洗衣服【□不适用（勾选“不适用”者,此项分数视为满分)】□2
自己清洗所有衣物□1
只清洗小件衣物□0
完全依赖他人勾选 0
者，列为失能项目
使用电话的能力【□不适用（勾选“不适用"者，此项分数视为满分)】□3
独立使用电话，含查电话簿、拨号等□2
仅可拨熟悉的电话号码□1
仅会接电话，不会拨电话□0
完全不会使用电话勾选 1
者，列为失能项目
服用药物【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】□3
能自己负责在正确的时间用正确的药物□2
需要提醒或少许协
