xx 医院康复医学科康复治疗评定表病案号：床号： 姓名：_______ 性别：______ 年龄:_______ 职业：________ 联系电话：_________诊断：____________________ ______________ 病程：_______ 利手：左（ )、右（ ）主诉(病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom 运动功能分级： 上肢级、 手级、 下肢级坐/站平衡：坐位_____级 站位_____级 协调障碍：上肢下肢肌力评定:______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____浅感觉：_____巴氏征：左右踝阵挛：左右ROM/痛苦/肿胀:ADL:MMSE: 单腿支撑时间:左 右其它：康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）：病例讨论意见：功能评估:日期：__________ _ 治疗师签名：复查日期： 签名：Brunnstrom 运动功能分级:上肢级、手级、 下肢级坐/站平衡:坐位_____级 站位_____级 协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉：_____、浅感觉：_____、巴氏征：左右 踝阵挛:左右 ROM/痛苦/肿胀:ADL：MMSE： 单腿支撑时间：左 右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）:复查日期: 签名：Brunnstrom 运动功能分级：上肢级、手级、 下肢级坐/站平衡：坐位_____级 站位_____级 协调障碍:上肢下肢肌力评定:______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉：_____、浅感觉：_____、巴氏征:左右 踝阵挛：左右 ROM/痛苦/肿胀：ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左 右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录日期上周进步治疗计划反应情况签名
