新兽药临床试验申请表

新兽药临床试验申请表申请单位（盖章）:兽药名称：申 请日期:年月日受理日期:年月日中华人民共和国农业部制填表说明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制，用 A4 纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。2。 本表 1~5 栏由申请单位填写.3. 6 栏由拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。4。 7～8 栏由申报单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写,并签字、盖章。5. 本表签章复印件无效。申请编号：1.兽药名称板青口服液2。申请单位名称地址邮编联系人联系电话3。中间试制单位名称地址邮编联系人联系电话试制批数批号每批数量4。临床试验实施方案、地点、时间5.拟实施临床试验单位与申报单位 协 议 书 ( 可 另附）6。拟实施临床试验单位所在地 省级畜牧兽医行政管理部门审核意见盖章 年 月 日7。有效期自 年 月 日至 年 月 日8.备注