中国石油天然气集团公司中心医院新技术、新项目医疗风险评估及预案新技术、新项目名称：申请人：所在科室:申请日期：第一部分 风险评估一、类似技术、项目1、我院类似技术、项目1
1□无 □有 1、名称:2、名称:3、名称：1
1 类似技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件□医疗质量安全事件 □ 无名称 1:例次：名称 2:例次：名称 3:例次：平均损伤程度：□些微 □轻度 □中度 □重度 □灾难二、外单位已开展本项目2
1□无 □有2
1 外单位该技术、项目曾发生：□医疗安全(不良）事件 □医疗质量安全事件 □ 无 □不了解名称:例次：平均损伤程度：□些微 □轻度 □中度 □重度 □灾难三、患者的知情同意□已制定患者知情同意书 □经了解,无需制定患者知情同意书□未制定患者知情同意书四、药物治疗的风险4、该项目使用药物 □无需 □需要 种4
1 高危药品 □无需 □需要4
1□高浓度电解质制剂□肌肉松弛剂□细胞毒化药品□其他4
2 麻醉药品、第一类精神药品 □无需 □需要4
1 药品名称：4
3 放射性药品 □无需 □需要 些微：患者可以自行处理或无需治疗
轻度：需要轻度附加性治疗—被定义为额外附加的即时处理和药物治疗，不包括任何额外延长的住院时间或任何额外延长的门诊时间，不包括任何原定治疗计划之外的继续治疗，不包括任何的再次手术或再次住院
中度：需要中度附加治疗—包括患者质量安全事件所导致的医疗计划之外的再次手术、再次住院、久治不愈和延期治疗、额外延长的住院时间或门诊时间，包括治疗终止或因患者质量安全事件而转入 ICU 等处理急重症的科室等
重度：永久性患者损伤—是指由患者质量安全事件直接导致，与患者自然病程无关的患者身体、感觉、运动、心理或智力等功能的永久性减弱或缺损，例如截肢错误、器官切除错误或永久性脑损伤等
灾难：死亡—是指直接由于患者质
