民用航空电信人员执照/专业类别签注申请表本部分由申请人填写Ⅰ 基 本 信 息1
姓名(汉语及全拼)2
身份证明编号9
原有执照编号10
工作单位11
联系电话12
通信地址13
邮政编码14
毕业院校和专业16
毕业时间17
工作简历起止年月在何单位、任何职务及职称Ⅱ 申 请 信 息18
申请类别: □执照 □增加或变更专业类别签注□通信专业□甚高频地空通信系统、高频地空通信系统、数据链系统 □语音通信交换系统、记录仪 □自动转报系统、航空信息处理系统(AMHS) □卫星通信 □数据通信□集群通信 □信息网络 □导航专业□全向信标/测距设备 □无方向性信标/指点信标□仪表着陆系统/测距设备 □卫星导航地面设备□监视专业□一/二次监视雷达 □场面监视设备 □多点相关定位系统 □自动相关监视系统 □空中交通管制自动化系统本部分由申请人填写19
理论考试合格证信息编 号 颁发单位 颁发日期 有效日期 20
技能考核合格证信息编 号 颁发单位 颁发日期 有效日期 21
岗位培训经历起止日期岗位培训项目、名称岗位培训教员22
岗位工作经历起止日期岗位工作经历证明人23
附下述文件□身份证明复印件 □学历证书复印件□理论考试合格证复印件 □技能考核合格证复印件□培训和工作经历证明复印件其他 III 声明:我保证上述填写内容属实,如有不实后果本人负责
申请人签字25
申请日期年 月 日本部分由民航地区管理局填写IV 地区管理局受理及初审26
地区管理局□华北 □东北 □华东 □中南 □西南 □西北 □新疆 27
受理决定□ 该申请人申请事项属于本机关职权范围,提供的申请材料齐全、符合法定形式,予以受理
□ 不予受理,退回申请人
并告知申请人如下事项: 28
受理日期年 月 日30
初审事项□ 核实申请人