水痘病例流行病学个案调查表 _________市_________县__________乡(镇、街道）___________ 村（居委会） 病例编号: _______________________ 一、病例调查情况 1. 报告日期： ____ __年_____月_____日 □□/□□/□□ 报告单位： _____________ _ __ 2。 调查日期： _____ _年_____月_____日 □□/□□/□□ 调查单位: _______________ 调查人员： _______________ 4。 病例姓名： _______________ 5。 出生日期： ______ 年_____月_____日或年龄: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数） □□. 6。 性别: ① 男 ②女 ⑨不详 7. 职业: ① 幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 ⑤老师 ⑥医生 ⑦大学生 ⑧其他 □ 如为幼托儿童或中小学生, 则单位、班级为: _____________ __ 停课日期： ______ 年_____月_____日 □□/□□/□□ 8. 居住地址： ____________________________ 9。 是否失访： ①是 ②否 10。 外地户籍： ①是 ②否 ⑨不详 □ 假如是，来自省: _______________ 来当地日期: ______ 年_____月_____日 或来当地时间 ① ≤3 周 ② ＞3周 11. 家长姓名: 父亲：_________ 母亲:___________ 12。 联系电话: __________ _____ 二、临床表现 1。 是否发热： ①是 ②否 如是，则最高温度 ℃ 2. 发热日期: ______ 年_____月_____日 □□/□□/□□3。 出疹日期 ______ 年_____月_____日 出疹程度： ① 轻度（〈50 个散在皮疹） ②中度(50～500 个皮疹） ③ 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤) 出疹部位: □ 头面部 □躯干 □上肢 □下肢 □手 □足 □其他___ _ 4. 肺炎： ①是 ②否 ⑨不详 5. 脑炎： ①是 ②否 ⑨不详 6. 小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详 7. 皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详 8。 其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详 9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详 10。 其他并发症: ① 是 ②否 ⑨不详 11. 住院: ① 是 ②否 ⑨不详 12。 死亡： ①是 ②否 ⑨不详 死亡日期： ______ 年_____月_____日 □□/□□/□□ 三、流行病学史 过去≤3 周与水痘确诊 病例或疑似病例接触史： ①有；②无；⑨不详 假如是，接触地点 ①医院 ②学校或幼儿园 ③家中 ④邻居 ⑤其他 □ 四、免疫史 接种过水痘疫苗 ①是 ②否 如是, a.免疫史来源： ①接...
