电子运行病历质量检查标准检查重点 入院记录由经治医师在患者入院后 24 小时内完成（二）首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后 8 小时内完成（三）首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划。（四）上级医师首次查房记录在患者入院后 48 小时内完成（五）手术记录在术后 24 小时内由手术者完成（六)抢救记录及时完成，若有需补记的内容应在抢救结束后 6 小时内完成检查要点（七)抢救医嘱应及时记录，若有需补记的内容应在抢救结束后 6 小时内完成（八）知情同意书（有创操作、手术、麻醉、输血等）应由主治医师签发，并有患者（或被委托人）签署意见并签名(九）严禁涂改（十)不得摹仿或代替他人签名，（十)各类记录均标有时间（月、日、时、分）(十二）病历内容应完整准确不得互相矛盾运行病历检查要点分为九个方面病历基本内容三级查房围手术（含介入)期管理知情同意其它记录书写基本要求病历记录的一致性医嘱单及相关内容辅助检查报告单1.病历基本内容1。1 入院记录1。1。1 入院记录由经治医师在患者入院后 24 小时内完成1.1.2 患者十项个人信息书写完整、准确1。1。3 主诉简明：是患者入院的主要症状（体征)，持续时间或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点）1.1。4 现病史必须与主诉相符,能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点)1。1.5 既往史内容齐全（药物过敏史…等)1。1。6 个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全1。1.7 体格检查项目书写法律规范，无缺陷1.1.8 手术病例有专科情況1.1.9 有辅助检查栏目，内容记录准确 1.1。10 初步诊断疾病名称法律规范.主次排列有序，主要诊断符合 ICD 基本原则 1.1。11 有入院记录书写医师签名1.2 再次或多次入院记录1。2.1 再次院记录由经治医师在患者入院后 24 小时内完成1。2。2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间1。2.3 现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入1。3 首次病程记录1.3.1 首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后 8 小时内完成1.3。2 首次病程记录应有（1）病例特点（2）诊断依据及鉴别诊断、（3)诊疗计划。2。三级查房2.1 一级查房记录2.1。1 按规定书写病程记录（病危至少 1 次／天，病重至少 1 次...
