麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友:为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题
请您根据亲身感受,对您接触的医护人员的服务进行评价
假如您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷
本问卷实行不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答
答完后请交给我们的工作人员
敬祝您早日康复
感谢您的支持
一般情况填写请在选择的答案前面“□"内打“√”，请在有横线处填写具体内容
第一部分 个人一般情况就诊科室: 住院时间： 年 月 日填表时间： 年 月 日 联系电话： 1
住址： 乡 / 镇 村 组 2
性别： □男 □女3
年龄： □＜18 岁 □18～25 岁 □26～35 岁 □36～50 岁 □51~60 岁 □大于 61 岁4
婚姻状况: □未婚 □已婚 □离异或分居 □丧偶 □其它5
职业： □工人 □公务员 □事业单位人员 □农民/农民工 □企业职员 □个体工商户 □专业技术人员 □军人 □自由职业者 □离退休人员 □学生 □无职业者 □其他6
文化程度: □讨论生及以上 □本科、大专 □中专、中技、高中 □初中 □小学及以下 □其他7
居住地： □城镇 □乡村8
付费类别: □公费 □医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业保险 □自费 □其它（请写出） 第二部分 就医背景9
您是否是第一次来这家医院看病
□是 □不是 假如不是，大约是第几次
________次10
您选择该院就医的最主要原因(最多选三项）:□医疗水平高 □服务态度好 □就近方便 □交通便利□费用低 □医疗设备好 □其它医院转诊 □环境洁净、优美□医院名气大 □医保定点 □亲朋好友推举 □医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√"，请在有横线处填写具体内容 一、医院环境设施1
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