病历管理奖惩制度

民营医院病历管理奖惩制度一. 出院病历管理：1.所有出院病历一律根据＜湖北省住院病历质量考核评分标准 2024＞评分。2.出院病历 1 周内由各科室护士长收集后交送病案室；逾期不交者,扣除本份病历费,并限期 3 日内补交病案室,无故拖延不交者,按丙级病历处理，且必须与下月 1 日归档。3.病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历 1 份;对评为丙级病历者，处罚 200 元，评为甲级病历者，奖励 300 元；其中护理人员书写的病历文书，每出现 1 处不合法律规范者，处罚 20 元/处,超过五处者，按丙级病历处理，处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。二. 在院病历管理：1.所有在院病历一律根据《湖北省医疗机构病历书写法律规范 2024 年版》书写2.在院病历基本要求:① 超过 8 小时者,首次病程记录必须书写完毕，并打印存入病历夹。②超过 24 小时者，住院志必须书写完毕，并打印存入病历夹。③告病重、病危者其病历必须即时书写完成.④ 手术科室急诊手术者，进手术室前必须完成首次病程记录的书写,平诊手术虽未满 24 小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。⑥一、二级手术必须书写术前小结，三、四级手术必须书写术前讨论,可不另书写术前小结。⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特别检查记录（如胸穿、腹穿及造影等)需即时完成；手术记录 24 内书写完毕。⑧住院满 48 小时内、病重、病危者 24 小时内、急诊抢救 6 小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按 2024 版病历书写法律规范执行。3.病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历 1 份；对每出现 1 处不符合法律规范者，处以每处 20 元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理；其中护理人员书写的病历文书，每出现 1 处不符合法律规范者，处以每处 10 元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。三. 其他相关处理：1.对每月抽查住院病历(出院及在院）被评为丙级病历超过 3 份的科室,其科室负责人及护士长分别处罚 300 元；连续 3 个月丙级病历超过 3 份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训,培训合格者予以竞聘上岗制。2.对抽查住院病历(出院及在院）连续 3 个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制；连续 3 个月被评为甲级病历者，予以奖励 500 元。3.上述所有规章制度同样适用于麻醉师及辅助医技科室人员医疗文书书写管理。