病历质量控制制度为法律规范我院病历书写管理，提高病历质量,保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本法律规范》、《电子病历基本法律规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际,制定以下制度。一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应常常组织科内医护人员进行培训学习。4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查,检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案,作为对科室病历评比和奖惩的依据。6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实施奖惩措施。二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院 8 小时内完成首次病程记录，24 小时内完成入院记录；病史陈述者 24 小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后 5 个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历 48 小时内完成主治医师查房记录;一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次(副）主任医师查房记录。4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。5、双签名：各种同意书,必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印）,病历中医生的打印签名后必须手写签名确认.6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平,病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称.7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录(含医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等)、票据和费用清单“七吻合”。8、首页填写应根据卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量法律规范（...
