肺炎（成年人住院）质量管理医院自我评价简表姓名： 性别： 年龄: 病案号： 入院日期： 出院日期： 编码质量管理措施项目检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6急诊记录入院 24小时内入院 72小时内治疗 72小时之后出院前1～2 周出院日1严重程度评估CURB—65：□1 分，□2 分，□3 分，□4 分,□5 分年龄＞65 岁=1；呼吸频率≥30 次/分钟=1；动脉收缩压＜90mmHg=1；意识障碍=1;血肌酐（SCr)＞106μmol/L 或血尿素氮（BUN））＞7.1mmol/L=12氧合评估3病原学检测3.1 住院 24h 以内采集血、痰培育是□ 否□是□ 否□在门诊已用抗菌药：是□ 否□在外院已用抗菌药：是□ 否□3。2 在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培育4抗菌药物时机入院后 4 小时、6 小时、8小时内接受抗菌药物治疗入院 4小时内是□否□入院 6 小时内是□否□入院 8 小时内是□否□5起始抗菌药物选择□5.1 重症/ICU 患者起始抗菌药物选择□1. 第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；□2。 呼吸喹诺酮类；□3。 β-内酰胺类/β—内酰胺酶抑制药(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类;□4。 头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；□5。 其他□5.2 非重症患者起始抗菌药物选择5。3 目标抗菌药物的治疗选择6初始治疗 72 小时后无效者，重复病原学检查是□ 否□有效□7抗菌药物疗程（天数）注射抗菌药 （天数）口服抗菌药 (天数）8符合出院标准及时出院治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□9健康教育服务戒烟咨询不吸烟□健康辅导有记录10出院去向≤14 天□，≥15 天□，转入外院□ 回家休养□ 自动出院□ 死亡□，死亡原因：心脏□ 呼吸□ 神经□ 感染□ 出血□ 其他□住院总费用：￥ （元)其中药费：￥ （元）其他说明： 填表者/日期 复审者/日期自评结果：采纳在认同的“□”内打钩“√"。
