药剂科药品报损审批表

药剂科药品报损审批表药剂科药品报损审批表申请人职位部门报损类别申请日期 年 月 日通用名商品名剂型规格包装生产商批准文号批号有效期报损数量报损金额元报损原因：非质量因素的不合格药品：□过有效期□包装破损□包装污染□药品外观改变□改变包装、标签、说明书，旧包装、标签、说明书停用□退回药品无法确定质量□ 其他:情况简述：质量不合格的药品：□假药□劣药□国家公布质量不合格的药品□国家明令禁止销售的药品□药品监督管理部门抽检不合格的药品□药剂科抽检不合格的药品□其他：情况简述:药品丢失：情况简述：责任人认定:质量管理员意见： 质量管理员： 年 月 日药剂科主任意见： 药剂科主任： 年 月 日备注：