病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施4.23.1.1/C1./2.<50%3.4.【查阅资料】（时限为个年度）查看医院提供设置病案科（室）文件；病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于O查看计算机硬件与病案管理软件系统。、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。谢量BC【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。AB1.2.<20%【现场核查】核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员 WO4.23.1.2C1.2.3.【查阅资料】（时限为个年度）、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。、相关培训资料。谢量BC1.2.3.【访谈调查】询问名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率%。【现场核查】、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。、核查继续教育手册记录。AB1.2.【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。4.23.2.1C1.2.3.12【查阅资料】（时限为个年度）、查看医院制订的病历书写基本规范。、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息。、职能部门的检查记录（此项结合考核）。谢量BC1.2.【访谈调查】询问名医师，了解对病历书写要求的知晓度，知晓率。【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。AB【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。4.23.2.2C1.2.3.4.【查阅资料】（时限为个年度）、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院（）记录的规范要求与评价标准。、职能部门的检查记录。谢量BC【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房（）病历各份，按照《湖南省病历书写规范》的要求，判定甲级病案率三。AB【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。4.23.2.3C1.2.3.【查阅资料】（时限为个年度）、医院制订的住院病历质量监控管理规定，明确实行唯一识别病案资料的病案号。、病案科（室）的相关服务措施。谢量BC1.【现场核查】、利用医院管理信息系统病案管理模块，随机抽取份连号病历，编2.3.号为一人一号，...
