附件 3 编号：饲料质量安全管理法律规范现场验收申请书（试行稿） 产品类别: □ 配合饲料 □ 浓缩饲料 □ 精料补充料 □ 添加剂预混合饲料 企业名称： ( 公章） 联系电话: 联 系 人： 申请类别： 设立□ 迁址□ 增项□ 其他□ 申请日期: 年 月 日 中华人民共和国农业部 制 企 业 声 明1
本企业对《饲料质量安全管理法律规范》已充分理解
本企业已根据《饲料质量安全管理法律规范》要求自查合格，可随时接受生产条件和生产环节控制现场验收
本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任
法定代表人（负责人）签名 （公章） 年 月 日填 写 说 明1 适用范围及要求1
1 《饲料质量安全管理法律规范验收申请书》（以下简称《申请书》）适用于饲料生产企业的设立、迁址、增项及其他情况
设立指企业首次申请《饲料企业生产许可证》；迁址指变更生产地址;增项包括增加生产线和增加产品类别;其他包括生产工艺、设备改造、生产设施发生重大改变等情况
本申请书不适用于生产饲料添加剂、饲料原料和单一饲料的企业
2 本申请书由企业填写，并提供电子版
配合饲料、浓缩饲料和精料补充料生产企业一式二份，上报省级饲料管理部门一份（含电子版)，企业存档一份
添加剂预混合饲料生产企业一式三份，上报省级饲料管理部门一份，上报农业部饲料管理部门一份（含电子版），企业存档一份
3 填报内容必须客观真实
4 须用 A4 纸打印,并按申请书、文件资料的顺序装订成册
1 编号:由省级饲料管理部门规定编写原则，受理部门具体填写
2 产品类别：本申请表中，产品类别分为配合饲料、浓缩饲料、精料补充料和添加剂预混合饲料四个类别
申请企业在对应的产品类别前面的“□”中打“√”
3 申请企业名称：填写生产企业营业执照上的注册名称，并加盖公章
未取得工商注册的填写企业
