附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责
2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描
表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉
填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页
如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报
3．年度评估报告中附件 2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件 3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告
4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章
5．年度评估报告每年 1 月 31 日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门
报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章
6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”（网址
1、基本信息单位名称单位地址法定代表人联系电话辐射安全管理负责人联系电话辐射安全管理部门辐射工作场所数量辐射工作人员总数持上岗证人数许可证编号许可证有效期至许可种类和范围放射源数量销售数量I 类II 类III 类W 类V 类使用数量I 类II 类III 类W 类V 类放射性核素生产核素名称销售核素名称使用核素名称射线装置生产数量I 类II 类III 类销售数量I 类II 类III 类使用数量I 类II 类III 类放射性同位素和射线装置生产、销售、使E 用的总体情况：自查内容是/否如果有，请说明单位名称、地址和法人代表是否有变动辐射安全许可证所规定的活动种类和氾围是否有改变现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致是否有新建或改建的辐射工作场所，新增、退役放射性同位素和射线装置如果有
