呼吸内科完整病历

呼吸内科完整病历姓名:李ｘｘ 性别:男 年龄：61 岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业: 退休人员 出生地:湖南省 xx 市 住址：ｘxxxxx ｘｘ xxxx ｘ 入院日期:07 月 10 日 记录日期：０ 7月 10 日 病史论述者：患者自述 可靠限度:可靠 主诉 反复咳嗽、咳痰、气促 4 年余,再发加重 7 天。 现病史 患者自诉于 4 年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓和,无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”,予以抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续 3 个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓和。7 天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,限度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。为求治疗遂来我院,门诊以“慢性堵塞性肺疾病 急性加重”收住我科。患者自起病以来,精神睡眠一般，食欲一般,小便正常,大便正常，体重无明显下降。 既往史 既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史,否认药物、食物过敏史,避开接种史不详。 系统回忆 1. 呼吸系统:除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。 2.循环系统:无活动后心悸、心前区痛苦、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。 3．消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。 4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。 5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼痛苦史。 6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、明显肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面旳变化。 7．神经系统:无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，忽视力障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。 ８．关节及运动系统：无关节痛苦、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩，无活动受限,无外伤骨折、脱臼。 个人史 生于本地,无长期外地...