斜疝-病历模板

耒 阳 市 康 福 医 院 入 院 记 录姓 名 科 别 病 区 床 号 住 院 号 姓 名 住 址 性 别 职 业 年 龄 工 作 单 位 婚 姻 入 院 时 间 年 月 日 时 分 籍 贯 病例 陈 述 者 主 诉 ： 左 腹 股 沟 可 复 性 肿 物 6 月 余 。 现 病 史 : 患 儿 家 长 约 6 个 月 前 无 意 中 发 现 患儿 左 腹 股 沟 区 有 一 包 块 , 不 痛 ， 扪 之 质 软 ， 平卧 或 晨 起 时 自 行 消 逝 ， 哭 闹 、 咳 嗽 及 用 力 时出 现 , 并 增 至 乒 乓 球 大 小 , 但 无 腹 痛 、 呕 吐 、发 热 ， 未 作 特 别 解 决 , 今 来 院 规 定 住 院 手 术 治疗 。 患 儿 自 入 院 来 ， 神 志 清 ， 精 神 好 , 饮 食 、睡 眠 好 , 二 便 无 异 常 。 既 往 史 ： 平 素 体 健 , 否 认 有 肝 炎 、 结 核等 传 染 性 疾 病 。 无 高 血 压 、 糖 尿 病 及 冠 心 病史 。 无 外 伤 手 术 史 。 无 药 物 及 食 物 过 敏 史 , 无输 血 史 。 避 开 接 种 随 本 地 进 行 。 个 人 史 ： 生 于 原 籍 , 无 外 地 久 居 史 , 无疫 区 长 期 居 住 史 ， 无 烟 酒 等 不 良 嗜 好 ， 无 毒物 接 触 史 , 无 放 射 性 物 质 接 触 史 ， 足 月 顺 产 ，性 格 外 向 。 家 族 史 : 否 认 家 族 中 有 遗 传 性 疾 病 。 体 格 检 查 Ｔ ： ℃ Ｐ : 次 /分 R: 次 / 分 B Ｐ ： / m ｍ Hｇ 患 儿 男 性 , 神 志 清 楚 , 精 神 好 , 发 育 正 常 ，营 养 中 档 ， 自 主 体 位 , 查 体 合 伙 。 全 身 皮 肤 黏膜 无 黄 染 及 出 血 点 ， 颈 部 、 锁 骨 上 、 腹 股 沟等 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 肿 大 。 头 颅 无 畸 形 ， 眼睑 无 水 肿 、 充 血 及 苍 白 , 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ，对 光 反 射 敏 捷 。 耳 鼻 未 见 畸 形 , 口 唇 无 发 绀 ，扁 桃 体 无 肿 大 及 化 脓 。 颈 软 ， 气 管 居 中 , 甲 状腺 未 触 及 肿 大 , 无 颈 静 脉 怒 张 。 双 侧 胸 廓 对 称 ，呼 吸 动 度 均 等 ， 双 肺 未 闻 及 干 湿 性 啰 音 。 心前 区 无 隆 起 ， 心 界 不 大 , 心 律 规 整 ， 各 瓣 膜 听诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 。 腹 部 检 查 详 见 专 科查 体 。 脊 柱 四 肢 外 观 无 畸 形 , 活 动 正 常 。 外 生殖 第 １ 页病 历 续 纸姓 名 科 别 病 区 床 号 住 院 号 器 外 观 无 异 常 。 腹 壁 反 射 、 膝 腱 反 射 正 常 存在 , 巴 氏 征 、 脑 膜 刺 激 征 阴 性 。 外 科 检 查 ： 站 立 时 于 左 腹 股 沟 处 可见 椭 圆 形 包 块 ， 约 4×3×2cm³ 大 小 ， 达 阴 囊 上方 , 质 软 , 不 透 光 , 手 法 可 将 肿 物 还 纳 ， 指 压 内环 口 ， 嘱 患 儿 咳 嗽 , 肿 物 不 再 复 出 。辅 助 检 查 ： 暂 缺 初 步 诊 断 : 左 侧 腹 股 沟 斜 疝