病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】1•设置病案科/室。2•配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%。3•有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4•配设计算机系统等相应的设施、设备。【查阅资料】（时限为 1 个年度）1.查看医院提供设置病案科（室）文件；2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于 50%。3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。4. 病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。谢量【B】符合"C"，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。【A】符合“B"，并1•有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2•非相关专业的人员＜20%。【现场核查】核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员 W20%。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等【C】1•有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案丄作流程。3.工作人员知晓本冈位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。【查阅资料】（时限为 1 个年度）1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。谢量执行文件。并对相关人员进行培训与教育。3、相关培训资料。【B】符合"C"，并1•有人员培训的规划。2•有参加病案专业继续教育的记录。3•病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【访谈调查】询问 2 名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率 100%。【现场核查】1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。2、核查继续教育手册记录。【A】符合"B",并1•病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2•职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规氾》要求病历记录。【...
